BPJS Kesehatan memberikan akses terhadap layanan kesehatan bagi masyarakat Indonesia melalui program jaminan kesehatan nasional.
Meski cakupannya luas, terdapat sejumlah kondisi dan pelayanan medis yang berada di luar manfaat yang dijamin.
Ketentuan tersebut penting diketahui peserta agar dapat memahami batas perlindungan BPJS Kesehatan sekaligus mempersiapkan kebutuhan biaya apabila membutuhkan layanan yang termasuk dalam pengecualian.
Daftar pengecualian ini tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.
Berdasarkan ketentuan tersebut, terdapat 21 jenis kondisi atau pelayanan kesehatan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan.
21 Kondisi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Aturan mengenai layanan yang tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan mencakup kondisi medis tertentu, jenis perawatan, hingga pelayanan yang sudah menjadi tanggung jawab program jaminan lain.
Berikut daftar 21 kondisi dan pelayanan tersebut:
- Penyakit akibat wabah atau kejadian luar biasa. Kondisi kesehatan yang muncul sebagai akibat wabah atau kejadian luar biasa termasuk dalam pengecualian.
- Perawatan estetika dan kecantikan. Tindakan untuk keperluan estetika, termasuk operasi plastik, tidak termasuk manfaat jaminan.
- Perawatan ortodonti. Pemasangan behel atau tindakan merapikan susunan gigi tidak ditanggung BPJS Kesehatan.
- Cedera akibat tindak pidana. Penyakit maupun cedera yang timbul karena tindak pidana termasuk layanan yang tidak dijamin.
- Cedera akibat menyakiti diri sendiri. Kondisi yang timbul akibat tindakan menyakiti diri sendiri, termasuk percobaan bunuh diri, berada di luar cakupan.
- Dampak alkohol dan narkotika. Penyakit yang berkaitan dengan konsumsi alkohol secara berlebihan atau penyalahgunaan narkotika tidak mendapatkan jaminan.
- Layanan kesuburan atau infertilitas. Pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan masalah kesuburan tidak termasuk manfaat BPJS Kesehatan.
- Cedera akibat peristiwa yang tidak dapat dihindari. Salah satunya kondisi yang timbul akibat tawuran.
- Pelayanan kesehatan di luar Indonesia. Perawatan atau pelayanan medis yang dilakukan di luar wilayah Indonesia tidak ditanggung.
- Tindakan medis eksperimental. Prosedur yang masih berupa penelitian, uji coba, atau eksperimen tidak termasuk dalam pembiayaan BPJS Kesehatan.
- Pengobatan alternatif dan tradisional. Pelayanan pengobatan alternatif, komplementer, maupun tradisional berada di luar cakupan jaminan.
- Alat dan layanan kontrasepsi. Penyediaan alat kontrasepsi maupun layanan terkait tidak termasuk manfaat yang dijamin.
- Perlengkapan kesehatan rumah tangga. Peralatan kesehatan yang digunakan untuk kebutuhan rumah tangga tidak ditanggung BPJS Kesehatan.
- Pelayanan yang tidak mengikuti ketentuan. Layanan yang diperoleh tanpa prosedur resmi, termasuk rujukan atas permintaan pribadi, tidak masuk dalam jaminan.
- Pelayanan di fasilitas yang tidak bekerja sama dengan BPJS. Pengecualian berlaku untuk fasilitas kesehatan yang tidak memiliki kerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat.
- Cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja. Apabila kondisi tersebut sudah dijamin program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggung jawab pemberi kerja, BPJS Kesehatan tidak menanggungnya.
- Cedera akibat kecelakaan lalu lintas. Pelayanan yang sudah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib tidak ditanggung BPJS Kesehatan sesuai batas nilai tanggungan dan kelas rawat peserta.
- Layanan tertentu untuk Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan ketiga institusi tersebut memiliki ketentuan tersendiri.
- Pelayanan dalam kegiatan sosial. Layanan kesehatan yang diselenggarakan sebagai bagian dari kegiatan sosial termasuk pengecualian.
- Pelayanan yang sudah dijamin program lain. BPJS Kesehatan tidak menanggung layanan yang pembiayaannya telah menjadi tanggungan program jaminan lainnya.
- Pelayanan yang tidak berkaitan langsung dengan manfaat jaminan kesehatan. Jenis pelayanan lain yang tidak berhubungan langsung dengan manfaat yang diberikan BPJS Kesehatan juga tidak termasuk dalam cakupan.
Mengapa Peserta Perlu Mengetahui Pengecualian Ini?
Peserta BPJS Kesehatan perlu memahami ketentuan tersebut sebelum menjalani pelayanan medis tertentu.
Pengetahuan mengenai batas manfaat dapat membantu peserta membedakan layanan yang dapat menggunakan jaminan BPJS dan layanan yang membutuhkan pembiayaan dari sumber lain.
Daftar pengecualian tersebut bukan berarti BPJS Kesehatan membatasi akses masyarakat terhadap pengobatan, melainkan merupakan bagian dari ketentuan mengenai manfaat yang dapat diberikan melalui program jaminan kesehatan nasional.
Dengan memahami aturan yang berlaku, peserta dapat membuat persiapan keuangan secara lebih baik dan menghindari kesalahpahaman ketika memperoleh pelayanan kesehatan.
Kesimpulan
BPJS Kesehatan memiliki cakupan layanan yang luas, tetapi tidak semua penyakit dan tindakan medis termasuk dalam manfaat yang dijamin.
Sebanyak 21 kondisi atau pelayanan tertentu tercantum sebagai pengecualian berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.
Memahami ketentuan tersebut dapat membantu peserta mengetahui hak dan batas manfaat yang tersedia sehingga dapat mempersiapkan kebutuhan kesehatan dan pembiayaan secara lebih bijak.
