BPJS Kesehatan menerapkan sejumlah ketentuan mengenai layanan medis yang dapat dijamin melalui program Jaminan Kesehatan Nasional.
Peserta perlu memahami batasan tersebut agar dapat mengetahui jenis perawatan yang masuk dalam cakupan manfaat dan layanan yang berada di luar tanggungan.
Ketentuan mengenai pengecualian manfaat kesehatan tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.
Berdasarkan ketentuan tersebut, terdapat sejumlah kondisi penyakit, tindakan medis, serta layanan tertentu yang tidak memperoleh pembiayaan dari BPJS Kesehatan.
Penyakit atau Cedera akibat Kondisi Khusus
BPJS Kesehatan tidak menanggung beberapa kondisi yang muncul karena keadaan tertentu di luar cakupan layanan jaminan kesehatan.
Kelompok ini mencakup:
- Penyakit yang timbul akibat wabah atau kejadian luar biasa.
- Penyakit atau cedera yang disebabkan kejadian tidak terduga, termasuk tawuran.
- Penyakit atau cedera akibat tindakan menyakiti diri sendiri maupun percobaan bunuh diri.
- Penyakit yang berkaitan dengan konsumsi alkohol atau ketergantungan obat.
- Penyakit atau cedera yang muncul akibat tindakan kriminal, termasuk kekerasan fisik maupun seksual.
Perawatan untuk Keperluan Kosmetik dan Nonmedis
Layanan yang tujuan utamanya berkaitan dengan kecantikan, estetika, atau kebutuhan nonmedis tertentu juga tidak termasuk manfaat yang ditanggung.
Contohnya meliputi:
- Operasi plastik untuk keperluan kosmetik.
- Perataan gigi menggunakan alat ortodontik seperti behel.
- Pengobatan alternatif, komplementer, atau tradisional yang belum terbukti efektif.
- Perlengkapan kesehatan yang digunakan untuk kebutuhan rumah tangga.
- Metode kontrasepsi.
Perawatan Kesuburan
Perawatan yang ditujukan untuk menangani masalah kesuburan atau infertilitas termasuk layanan yang berada di luar tanggungan BPJS Kesehatan.
Pengobatan Eksperimental dan Layanan yang Tidak Sesuai Ketentuan
BPJS Kesehatan tidak memberikan jaminan terhadap tindakan medis yang masih bersifat uji coba atau eksperimen. Layanan kesehatan yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan peraturan juga termasuk pengecualian.
Contohnya adalah rujukan yang dilakukan atas permintaan peserta sendiri serta layanan lain yang tidak memenuhi aturan yang berlaku.
Layanan di Fasilitas atau Wilayah yang Tidak Bekerja Sama
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak memiliki kerja sama dengan BPJS Kesehatan pada dasarnya tidak memperoleh jaminan, kecuali dalam kondisi darurat.
Selain itu, pelayanan kesehatan yang diterima di luar negeri juga tidak termasuk dalam cakupan manfaat BPJS Kesehatan.
Layanan yang Telah Dijamin Program Lain
BPJS Kesehatan tidak menanggung pelayanan yang sebenarnya sudah menjadi tanggung jawab program jaminan lain.
Kelompok ini antara lain:
- Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja maupun kejadian yang berkaitan dengan pekerjaan dan telah dijamin melalui program jaminan kecelakaan kerja atau tanggung jawab pemberi kerja.
- Pelayanan akibat kecelakaan lalu lintas yang sudah dijamin oleh program terkait sesuai hak kelas perawatan peserta.
- Pelayanan kesehatan yang telah mendapatkan perlindungan dari program lain.
Layanan Khusus Pemerintah dan Kegiatan Sosial
Beberapa pelayanan yang berkaitan dengan kebutuhan khusus pemerintah atau kegiatan sosial juga tidak termasuk manfaat BPJS Kesehatan.
Di antaranya:
- Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
- Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam kegiatan bakti sosial.
- Pelayanan lain yang tidak berkaitan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan BPJS Kesehatan.
Memahami Batasan Manfaat BPJS Kesehatan
Pemahaman mengenai pengecualian layanan penting bagi peserta agar dapat mempersiapkan kebutuhan pembiayaan kesehatan dengan tepat.
Tidak semua kondisi medis secara otomatis mendapatkan jaminan, karena terdapat ketentuan yang menentukan jenis pelayanan dan keadaan tertentu yang berada di luar manfaat BPJS Kesehatan.
Dengan mengetahui aturan tersebut, peserta dapat memahami hak dan batasan kepesertaan sekaligus menghindari kesalahpahaman ketika membutuhkan pelayanan medis.
