BPJS Kesehatan tidak memberikan jaminan untuk seluruh jenis penyakit, tindakan medis, dan pelayanan kesehatan pada 2026.
Sejumlah layanan berada di luar cakupan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), sehingga peserta perlu memahami ketentuannya sebelum menjalani pengobatan atau tindakan tertentu.
Pembatasan tersebut berlaku untuk beberapa kondisi medis, pelayanan yang tidak memenuhi ketentuan, hingga tindakan yang berkaitan dengan kebutuhan estetika.
Ada pula layanan yang sebenarnya telah memperoleh pembiayaan dari program jaminan lain.
Mengetahui jenis pelayanan yang tidak termasuk tanggungan dapat membantu peserta memahami kemungkinan biaya yang harus ditanggung secara mandiri.
Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Sejumlah pelayanan kesehatan tidak masuk dalam manfaat yang diberikan BPJS Kesehatan. Berikut jenis layanan yang tidak termasuk tanggungan:
- Pelayanan kesehatan yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan peraturan pemerintah.
- Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kondisi darurat.
- Pelayanan akibat kecelakaan kerja yang sudah menjadi tanggungan program Jaminan Kecelakaan Kerja atau pemberi kerja.
- Pelayanan akibat kecelakaan lalu lintas yang telah memperoleh jaminan sesuai ketentuan yang berlaku.
- Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar wilayah Indonesia.
- Tindakan atau perawatan yang bertujuan untuk kebutuhan kosmetik maupun estetika.
- Pelayanan yang berkaitan dengan infertilitas atau masalah ketidaksuburan.
- Perawatan ortodonti yang bertujuan meratakan atau memperbaiki susunan gigi.
- Penanganan gangguan kesehatan akibat ketergantungan terhadap narkoba dan/atau alkohol.
- Penanganan kondisi kesehatan yang timbul akibat tindakan menyakiti diri sendiri atau aktivitas yang memiliki risiko tertentu.
- Pengobatan alternatif atau komplementer yang berdasarkan penilaian teknologi kesehatan belum terbukti efektif.
- Tindakan dan perawatan medis yang masih bersifat eksperimental.
- Alat dan obat kontrasepsi serta produk kosmetik.
- Peralatan kesehatan yang digunakan untuk kebutuhan rumah tangga.
- Pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan bencana selama masa tanggap darurat atau kejadian wabah luar biasa.
- Pelayanan untuk kondisi yang pada dasarnya dapat dicegah.
- Pelayanan kesehatan yang diberikan dalam kegiatan bakti sosial.
- Pelayanan akibat tindak pidana, termasuk KDRT, kekerasan seksual, terorisme, dan perdagangan manusia, apabila pembiayaannya sudah dijamin melalui sumber lain.
- Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
- Pelayanan yang tidak termasuk dalam cakupan manfaat Jaminan Kesehatan.
- Pelayanan yang pembiayaannya telah ditanggung oleh program jaminan lainnya.
Operasi yang Tidak Masuk Tanggungan BPJS Kesehatan
Selain sejumlah pelayanan dan kondisi kesehatan tersebut, terdapat jenis operasi tertentu yang tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan pada 2026.
Mengacu pada informasi yang dilansir Kompas TV, beberapa kategori operasi yang tidak ditanggung meliputi:
- Operasi akibat kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan kerja
- Tindakan operasi yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas maupun kecelakaan kerja tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan apabila biaya penanganannya telah dijamin melalui program atau pihak lain sesuai ketentuan.
- Operasi untuk kebutuhan estetika atau kosmetik
- Tindakan bedah yang dilakukan semata-mata untuk memperbaiki penampilan tanpa indikasi medis tidak termasuk manfaat yang dijamin.
- Operasi akibat tindakan melukai diri sendiri
- Operasi yang diperlukan akibat tindakan menyakiti diri sendiri termasuk dalam kategori layanan yang tidak ditanggung.
- Operasi di rumah sakit luar negeri
- Pelayanan operasi yang dilakukan di fasilitas kesehatan di luar negeri tidak masuk dalam cakupan jaminan BPJS Kesehatan.
- Operasi yang tidak mengikuti prosedur BPJS Kesehatan
- Tindakan operasi yang dilakukan tanpa mengikuti ketentuan dan prosedur pelayanan yang berlaku dalam program BPJS Kesehatan juga tidak termasuk tanggungan.
Penting Memahami Ketentuan Sebelum Berobat
Peserta JKN sebaiknya memahami terlebih dahulu apakah penyakit, tindakan, atau fasilitas kesehatan yang dipilih masuk dalam cakupan BPJS Kesehatan.
Hal ini penting terutama ketika peserta membutuhkan operasi atau layanan tertentu yang memiliki ketentuan pembiayaan khusus.
Tidak semua layanan kesehatan otomatis dapat dibiayai BPJS Kesehatan. Beberapa layanan memang berada di luar manfaat JKN, sementara sebagian lainnya telah menjadi tanggungan program jaminan berbeda.
Dengan mengetahui batasan tersebut sejak awal, peserta dapat menghindari kesalahpahaman mengenai pembiayaan dan mengetahui kapan biaya pelayanan harus ditanggung melalui sumber lain.
